I.- AREA DE POSTULACION

Actividad Profesional Destacada

Servicios Directos a la Sociedad


II.- DEL CANDIDATO

PERSONA NATURAL
Apellidos: Nombres:
DNI o CE:    
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Especialidad o profesión:
Estudios:     Centro de Estudios:    Ciudad: 
Centro de trabajo:
Dirección:
Distrito:       Provincia:       Departamento: 
Teléfonos: E-mail:
Trabajos anteriores:
Membresías:
Otros datos de interés:
EMPRESA O INSTITUCION
Nombre o razón social:
Lugar/fecha de creación:
Dirección:
Distrito:   Provincia:   Región:
Teléfonos:   E-mail:
Nombre de la persona responsable:
Llenar para ambos casos:
Descripción de la Actividad:
Cargo o función que
desempeña:
Financiación
(procedencia):		 Población directamente beneficiada:
Premios o reconocimientos anteriores:  


III.- JUSTIFICACION
Argumentar en no más de 450 palabras (espacio límite) los motivos que le hacen merecedor a uno de los Premios Campodónico 2010. Para envíos del formulario vía fax o postal, entregar justificación en hoja aparte.

 
Contador de palabras


IV.-DATOS DEL PROPONENTE
Sólo pueden serlo instituciones u organizaciones constituidas en el Perú.

Nombre o razón social:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Departamento:

Teléfonos:

E-mail:

Relación con el candidato:

Persona de contacto dentro de la organización proponente :

   

V.- REFERENCIAS

Agradeceremos a los proponentes nos proporcionen, los nombres y direcciones de algunas personas naturales de cierto relieve, representantes de organizaciones o instituciones que conozcan de cerca la trayectoria del candidato y puedan dar mayores referencias sobre éste.

1. Nombre:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Departamento:

Teléfonos:

E-mail:

   

2. Nombre:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Departamento:

Teléfonos:

E-mail:

   

3. Nombre:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Departamento:

Teléfonos:

E-mail:

   

4. Nombre:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Departamento:

Teléfonos:

E-mail:

Revise cuidadosamente la información consignada antes de hacer clic en "enviar".
En unos segundos será notificado en la pantalla que el proceso se ha cumplido satisfactoriamente.