I.- AREA DE POSTULACION

Actividad Profesional Destacada
Servicios Directos a la Sociedad


II.- DEL CANDIDATO

PERSONA NATURAL
Apellidos (*): Nombres (*):
DNI o CE (*): Fecha de nacimiento (*):
Lugar de nacimiento (*) Ciudad: Provincia / Región: País:
Especialidad o profesión (*):
Estudios (*):     Centro de estudios (*):    Ubicación (*): 
Centro de trabajo 1 (*):
Dirección:
Distrito:       Provincia:       Región: 
Teléfonos: E-mail:
Centro de trabajo 2:
Teléfonos: E-mail:
Cargo o función que desempeña:
Trabajos anteriores:
Membresías:
Otros datos de interés:
EMPRESA O INSTITUCION
Nombre o razón social (*):
Fecha de creación (*):
Lugar de creación (*) Ciudad: Provincia / Región: País:
Dirección actual (*):
Distrito:  Provincia:   Región:
Teléfonos:   E-mail:
Nombre y cargo
persona responsable (*):
Llenar para ambos casos:
Descripción de la actividad:
Financiación (procedencia): Recursos propios
Estatal
Donaciones sector privado
Ayuda internacional
Población directamente beneficiada:

Premios o reconocimientos anteriores:  


III.- JUSTIFICACION
Argumentar en no más de 450 palabras (espacio límite) los motivos que su candidato merece uno de los Premios Campodónico 2011.
 
Contador de palabras


IV.-DATOS DEL PROPONENTE
Sólo pueden serlo instituciones u organizaciones constituidas en el Perú.

Nombre o razón social:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Región:

Teléfonos:

E-mail:

Relación con el candidato:

Nombre y cargo de la persona
de contacto dentro de la organización proponente:
   

V.- REFERENCIAS

Agradeceremos a los proponentes que nos indiquen los nombres y direcciones de al menos tres (3) personas naturales de cierto relieve, representantes de organizaciones o instituciones que conozcan de cerca la trayectoria del candidato y puedan dar mayores referencias sobre éste.

1. Nombre:

Organización, cargo:

Dirección:
Distrito:   Provincia:   Región:

Teléfonos:

E-mail:

   

2. Nombre:

Organización, cargo:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Región:

Teléfonos:

E-mail:

   

3. Nombre:

Organización, cargo:

Dirección:

Distrito:   Provincia:   Región:

Teléfonos:

E-mail:

   
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